Химиотерапия при лейкозе

Лейкоз (рак крови) развивается из клеток костного мозга. Они начинают бесконтрольно делиться и замещают здоровый костный мозг. При этом увеличивается количество неполноценных, несозревших клеток, которые не могут выполнять свои функции. Операций при раке крови обычно не делают, а лучевую терапию используют очень редко. Поэтому основной метод лечения заболевания — химиотерапия.

Показания к химиотерапии при лейкемии

Такая терапия нужна почти всем пациентам. Исключение — хронический миелолейкоз (злокачественное размножение гранулоцитов — белых клеток крови), который лечат таргетной терапией, реже — интерферонами (специфическими белками, участвующими в иммунных реакциях). При этом заболевании к химиотерапии переходят, если не работают другие методы.

Таким образом, особых показаний для начала химиотерапии при лейкозе не требуется. Сам факт выявления лейкемии — уже показание. Этот метод лечения считается основным при большинстве лейкозов, а часто — единственным.

Принципы химиотерапии при остром и хроническом лейкозе

Химиотерапия наиболее интенсивная на старте лечения. Затем количество препаратов сокращают, а на завершающем этапе может потребоваться поддерживающая терапия низкими дозами лекарств.

Разберем основные вопросы относительно медикаментозного лечения рака крови.

Как проходит химиотерапия

В большинстве случаев терапия предполагает длительную внутривенную инфузию лекарств. Препараты вводят через катетер, который устанавливают в центральную вену. Некоторые лекарства вводят подкожно или принимают внутрь. Также возможно интратекальное введение — в спинномозговую жидкость. Это могут быть повторные люмбальные пункции (уколы в поясницу) или постановка резервуара Оммайя — устройства, которое размещается под кожей головы и сообщается с ликворными пространствами мозга. Оно помогает вводить лекарства без боли. Как именно проходит химиотерапия при раке крови, зависит от типа лейкоза и используемых препаратов.

Сколько курсов химиотерапии требуется

Терапия длится от нескольких месяцев до нескольких лет, а затем возможны повторные курсы в случае признаков рецидива или прогрессирования заболевания.

Первый этап лечения — индукция. Его проводят, чтобы максимально быстро остановить рост опухолевых клеток. Лечение может длиться от одной недели до нескольких месяцев. Второй этап — консолидация, которая направлена на закрепление противоопухолевого результата. Обычно пациентам требуется от трех до шести курсов. Для лечения некоторых видов заболевания дополнительно проводят этап поддержки длительностью несколько лет.

Возможные осложнения

Почти у всех людей развиваются побочные эффекты. В большинстве случаев — токсические реакции невысокой степени (тошнота, плохой аппетит, общая слабость). Они не требуют дополнительного вмешательства. В некоторых случаях врачи могут ограничиться симптоматической терапией. Самые частые последствия химиотерапии лейкоза — выпадение волос, эрозии во рту, плохой аппетит, тошнота, расстройства стула.

Могут возникнуть и специфические побочные эффекты, которые характерны лишь для определенных препаратов или фармакологических групп: головокружение, нарушение координации, равновесия (при применении цитарабина), осложнения со стороны сердца (при использовании антрациклинов), покалывание в конечностях (может вызывать винкристин).

Также на этапе индукции нередко развивается синдром лизиса опухоли, который проявляется симптомами интоксикации. Это происходит из-за продуктов разрушения раковых клеток.

У многих пациентов количество клеток крови снижено еще до начала лечения. Это связано с замещением костного мозга лейкозными клетками. После нескольких курсов химиотерапии при лейкозе их количество уменьшается еще больше, что проявляется слабостью, кровоточивостью, слабым иммунитетом.

Химиотерапия для лечения лейкозов на различных стадиях

Различают два вида лейкоза: острый и хронический.

При остром лейкозе в основном происходит мутация незрелых клеток. Характеризуется более неблагоприятным прогнозом. В таком случае требуется агрессивная химиотерапия.

Выделяют несколько стадий острого лейкоза:

• Начальная. Оценивают ретроспективно — от момента первых проявлений (анемия, кровоточивость, боли в костях) до установления диагноза. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Развернутая. Характеризуется клиническими и гематологическими признаками. При этом часто увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка, возможны изменения на коже, проявления инфекций. В анализе костного мозга выявляется более 25% бластных клеток.
• Ремиссия. Проявления заболевания уменьшаются, однако в костном мозге еще есть бластные клетки (при полной ремиссии — до 5%⁾.
• Рецидив. Происходит, если количество бластных клеток увеличивается, человек начинает чувствовать себя хуже.
• Терминальная. Наиболее тяжелая стадия, при которой угнетается нормальное кроветворение, поражаются внутренние органы, происходят обширные кровотечения.

При хроническом раке крови изменения затрагивают созревающие и зрелые клетки. Характеризуется благоприятным прогнозом. Стадии аналогичные: начальная (малосимптомная, есть изменения в анализах), клиническая (наблюдается ухудшение самочувствия пациента), терминальная (возникают нарушения работы органов и систем организма).

Основное лечение лейкозов проводят в развернутую стадию заболевания. Для индукционной терапии применяют 4 и более препаратов. Существуют определенные терапевтические протоколы лечения в зависимости от вида лейкоза, вовлечения в процесс нервной ткани, возраста пациента и других параметров. Чаще в схемах такой терапии присутствуют преднизолон, дексаметазон, винкристин, доксорубицин, аспарагиназа, циклофосфамид, цитарабин. Для консолидирующей терапии применяют антиметаболиты (препараты, которые препятствуют синтезу ДНК клеток)— меркаптопурин, метотрексат. Поддерживающую терапию проводят до двух лет. В случае рецидива заболевания индукционная терапия возобновляется со сменой на консолидирующую.

Особенности проведения химиотерапии

Существует множество видов лейкоза. В лечении каждого есть свои особенности. Наиболее распространенные онкологические заболевания этой группы — острый лимфолейкоз (чаще поражает детей), острый миелолейкоз (в основном диагностируют у взрослых), а также хронические: лимфоцитарный, миелоцитарный, миеломоноцитарный.

Также бывает множество других типов заболевания, большинство из которых — редкие. Например, хронический лимфолейкоз обычно развивается из В-клеток, но встречается также пролимфоцитарный, волосатоклеточный лейкоз, лейкемия из больших гранулярных лимфоцитов (Т-клеточный лейкоз). Названия заболеваний «говорят» об озлокачествлении определенных клеток крови.

При хроническом лейкозе патологические клетки более созревшие, чем при остром, и они не такие агрессивные. В то же время острый лейкоз обычно удается вылечить, а хронические варианты гемобластозов неизлечимы.

Разберем особенности лечения наиболее распространенных видов заболевания.

Острый миелолейкоз

Химиотерапия при лейкозе у взрослых начинается с индукции, затем следует этап консолидации и иногда также постконсолидации (поддержки), например, при остром промиелоцитарном лейкозе. Индукция очень короткая и интенсивная, она длится около одной недели. Затем следует несколько месяцев консолидации. В этот период терапию проводят циклами.

Острый лимфолейкоз

В то время как миелолейкоз часто лечат только в два этапа, терапию лимфолейкоза практически всегда проводят в три этапа. Лечение продолжается дольше — несколько лет. В фазу индукции химиотерапия при раке крови наиболее интенсивная. Этот этап продолжается около одного месяца. Затем следует несколько месяцев консолидации и еще два года постконсолидации.

Хронический лимфолейкоз

Терапию проводят циклами по 3–4 недели. Схема химиотерапии лейкозов обычно включает не только традиционные цитостатические препараты, но также моноклональные антитела и таргетную терапию. На выбор схемы лечения влияют прогностические факторы, такие как наличие делеций в хромосомах 17 или 11 (утрата участков хромосомы) или высокие уровни ZAP-70 и CD38 — молекулярных маркеров прогноза хронического В-лимфолейкоза.

Хронический миелолейкоз

Методикой первого выбора считается таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы. Большинство пациентов вообще не получают химиотерапии. Ее в основном применяют, если перестали работать ингибиторы тирозинкиназы. Также высокодозную химиотерапию при лейкозе проводят при подготовке к трансплантации костного мозга.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Развивается в основном у пожилых людей. Особенность терапии этого заболевания в том, что большинство пациентов ослаблены сопутствующими болезнями и не могут выдержать интенсивное лечение. В целом химиотерапия при этой форме болезни работает плохо. Поэтому в основе лечения — поддерживающая терапия, которая направлена на улучшение клеточного состава крови и уменьшение симптомов.

Препараты химиотерапии для лечения онкопатологий крови

Для лечения острого миелолейкоза чаще всего используют:

• Цитарабин. Тормозит синтез ДНК миелобластов, лимфобластов и лимфоцитов, угнетает кроветворение и иммунитет.
• Антрациклиновые препараты (даунорубицин или идарубицин). Они блокируют синтез ДНК опухолевых клеток.

Терапию острого лимфолейкоза проводят разнообразными схемами лекарств, которые могут включать некоторые комбинации следующих препаратов:

• Винкристин — цитостатик растительного происхождения. Блокирует митозы (деление опухолевых клеток), а в больших количествах задерживает синтез ДНК и белка.
• Даунорубицин или доксорубицин — противоопухолевый антибиотик, который останавливает деление и размножение клеток.
• L-аспарагиназа — фермент, который разрушает аминокислоту аспарагина опухолевых клеток и тормозит образование ДНК, РНК и белка опухолевых клеток.
• 6-меркаптопурин — антиметаболит, тормозит синтез пуриновых оснований генетического материала опухолевых клеток.
• Метотрексат — антиметаболит, который блокирует синтез фолиевой кислоты, необходимой для образования пуриновых соединений ДНК.
• Циклофосфамид — цитостатик широкого спектра действия. Метаболит этого вещества приводит к невозможности размножения злокачественной клетки.
• Преднизолон или дексаметазон — гормоны-кортикостероиды системного действия, которые в сочетании с противоопухолевыми препаратами значительно улучшают результаты терапии.
• Неларабин — противоопухолевый препарат, который показал избирательный эффект при Т-клеточных острых лимфобластных лейкозах и Т-клеточных лимфомах, а также при рецидивах лейкозов.

Для лечения хронического лимфолейкоза чаще всего применяют:

• Аналоги пурина с циклофосфамидом и ритуксимабом (такая схема называется FCR).
• Алкилирующие препараты, которые часто сочетают с моноклональными антителами.
• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).

Для химиотерапии хронического миелолейкоза применяют препараты гидроксимочевины, а также цитарабин, бусульфан, циклофосфамид и винкристин.

Обычно схема включает два препарата: цитарабин и идарубицин, топотекан и флударабин. Ослабленным пациентам назначают один препарат топотекан.

Результаты и прогнозы

Прогноз зависит от типа заболевания, а также многих других факторов: возраста, количества клеток крови, хромосомных изменений, уровня ЛДГ в крови (внутриклеточный фермент, который участвует в углеводном обмене, используют для диагностики патологий). Обычно у детей прогноз лучше, чем у взрослых, а у молодых людей лучше, чем у пожилых.

При остром лимфолейкозе пятилетняя выживаемость — 71,3%. Прогноз лучше у пациентов из группы низкого риска. В целом можно сказать, что у большинства больных это заболевание излечимо.

При остром миелолейкозе пятилетняя выживаемость — 31,7%. При хроническом лимфолейкозе — 88%. При хроническом миелолейкозе прогноз благоприятный: пятилетняя выживаемость — 70,6%.

Надежных данных о долгосрочной выживаемости нет, но известно, что многие пациенты, которые начали лечиться ингибиторами тирозинкиназы в начале двадцать первого века, до сих пор живы. Таким образом, при этом заболевании можно рассчитывать на значительную продолжительность жизни, которая исчисляется десятилетиями.

Плюта Даниил Сергеевич стаж: 14 лет