Канцероматоз

Канцероматоз — это генерализованная стадия онкологического процесса, представляющая собой тяжелейшее осложнение рака. В отличие от одиночной опухоли, канцероматоз характеризуется диссеминацией — множественным обсеменением серозных оболочек (брюшины, плевры, перикарда) или внутренних органов опухолевыми частицами. Главная опасность канцероматоза заключается в том, что злокачественные клетки не формируют локальный узел, который можно удалить хирургически, а рассеиваются по организму. Это приводит к полиорганной недостаточности.

Частота выявления канцероматоза напрямую коррелирует с распространенностью рака органов желудочно-кишечного тракта, яичников и молочной железы. По данным медицинской статистики, у 10–30% пациентов с первично диагностированным раком желудочно-кишечного тракта уже имеется перитонеальный канцероматоз, а при рецидивах этот показатель значительно возрастает.

Без лечения средняя продолжительность жизни больного исчисляется месяцами. Однако благодаря развитию HIPEC (гипертермической интраперитонеальной химиотерапии) в сочетании с циторедуктивными операциями, все чаще удается добиться значительного увеличения выживаемости и даже длительной ремиссии.

Причины возникновения

Канцероматоз — это вторичный процесс, осложняющий течение рака. Основной причиной служит наличие злокачественной опухоли, которая обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. Чаще всего канцероматоз развивается при раке желудочно-кишечного тракта, яичников, тела матки, легких, а также меланоме.

Факторы, способствующие развитию канцероматоза:

• Повреждение слоя клеток, выстилающего серозные оболочки (мезотелий). Он является естественным барьером, а воспаление и раны брюшины во время операции создают оголенные участки, к которым раковые клетки прилипают легче всего.
• Жидкость в брюшной полости. Она служит питательной средой и «транспортным средством» для клеток, позволяя им циркулировать и оседать в самых низких отделах.
• Снижение местного и общего иммунитета. Нарушения позволяют раковым клеткам избежать уничтожения.
• Молекулярные особенности. Определенные подтипы опухолей обладают более высокой способностью к прилипанию к стенкам серозных полостей.

Патогенез

Патогенез канцероматоза принципиально отличается от метастазирования в паренхиматозные органы. Ключевые этапы:

1. Диссеминация: раковые частицы выходят в свободную серозную полость (брюшную, плевральную, полость перикарда). Опухолевые клетки, прорастая сквозь серозную оболочку, разрушают базальную мембрану и межклеточные контакты. Клетки теряют связь с первичным очагом и попадают в полостную жидкость.
2. Происходит взаимодействие с асцитической жидкостью, которая становится питательной средой для раковых клеток.
3. Иммунное ускользание: опухолевые клетки выделяют вещества, которые подавляют функцию Т-лимфоцитов.
4. Опухолевые клетки фиксируются на серозной оболочке, внедряются в нее и активно размножаются.
5. Множественные опухолевые узлы блокируют отверстия на диафрагме, через которые в норме эвакуируется полостная жидкость. Формируется асцит или гидроторакс. Опухолевые клетки сами продуцируют жидкость и факторы, повышающие проницаемость капилляров, что усугубляет накопление выпота.
6. Массивное поражение висцеральной брюшины и брыжейки сковывает петли кишечника, формируется кишечная непроходимость.
7. Опухоль и ассоциированное с ней воспаление запускают системное нарушение обмена веществ, приводящее к истощению.

Симптомы канцероматоза

Долгое время заболевание может протекать бессимптомно или маскироваться под проявления первичного рака. По мере прогрессирования процесса формируется характерный симптомокомплекс, связанный с накоплением жидкости, нарушением работы органов и раковой интоксикацией.

Особенности течения:

• постепенное начало, симптомы часто неспецифичны;
• прогрессирующее утяжеление состояния;
• развитие полиорганной недостаточности на фоне массивного опухолевого поражения и истощения.

Стадии развития

Стадирование канцероматоза необходимо для определения прогноза и выбора тактики лечения. В отличие от солидных опухолей, здесь оценивается не размер первичного очага, а площадь и характер поражения серозных покровов.

Существует два основных подхода к определению стадии: анатомический (распространенность по зонам) и морфологический (размер узлов).

Индекс перитонеального канцероматоза (PCI) — это наиболее распространенная количественная система, которая оценивает комбинацию двух параметров: распространенность зоны поражения и размер опухолевых узлов. Брюшная полость делится на 13 зон, в каждой из них оценивается максимальный размер метастазов. Баллы суммируются по всем 13 зонам. Интерпретация:

• низкий PCI (менее 10-12) — позволяет выполнить радикальную циторедуктивную операцию, прогноз относительно благоприятный;
• средний PCI (12-17) — циторедукция возможна, но с большим трудом, высокий риск рецидива;
• высокий PCI (более 17-20) — радикальное удаление технически невозможно или нецелесообразно из-за риска осложнений, лечение паллиативное.

Функциональная (клиническая) классификация выделяет три стадии канцероматоза:

• Стадия I, локальный канцероматоз. Единичные мелкие узелки (менее 5 мм) располагаются рядом с первичной опухолью. Асцита нет или минимальное количество.
• Стадия II, диффузный канцероматоз. Множественные узелки размером до 2-5 см поражают несколько зон брюшной полости. Появляется умеренный асцит.
• Стадия III, массивный канцероматоз. Поражение всей брюшной полости. Характерны крупные (более 5 см) узлы, сливающиеся в конгломераты. Развивается рефрактерный асцит, который не поддается лекарственной терапии.

Для плевральной полости используется аналогичный подход:

• ограниченный — единичные узелки на париетальной или висцеральной плевре;
• распространенный — множественные узелки, сливающиеся в конгломераты, утолщение плевры;
• осложненный — массивный выпот с компрессией легкого и смещением средостения.

Когда нужно идти к врачу

Настороженность в отношении канцероматоза должна быть у пациентов с уже диагностированными онкологическими заболеваниями. Существуют специфические «красные флаги», при появлении которых визит к онкологу нельзя откладывать:

• изменение формы и объема живота;
• необъяснимое вздутие и проблемы с пищеварением;
• чередование запоров и поносов без видимой причины;
• одышка и дискомфорт в груди;
• нарастающая слабость и потеря веса;
• в редких случаях можно прощупать плотные узлы или бугристость через переднюю брюшную стенку.

Чтобы визит был максимально эффективным, с собой следует взять:

• выписки и заключения по предыдущему лечению;
• результаты последних анализов крови (общий, биохимия, онкомаркеры);
• свежие результаты инструментальных исследований;
• список всех принимаемых препаратов.

Методы диагностики

Современный диагностический алгоритм включает три этапа: лучевую диагностику, лабораторные методы и гистологическую верификацию.

Лабораторные методы:

• общий анализ крови может выявить анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитоз;
• биохимический анализ крови: оценка функции печени и почек перед планированием химиотерапии;
• анализ крови на онкомаркеры: повышение уровня в динамике может косвенно указывать на прогрессирование и диссеминацию процесса.

Лучевые методы визуализации:

• ультразвуковая диагностика: показывает наличие свободной жидкости, утолщение и неровность брюшины, подвешенные петли кишки в жидкости, мелкие узлы на поверхности печени и селезенки;
• компьютерная томография с внутривенным контрастированием: золотой стандарт первичной диагностики канцероматоза;
• магнитно-резонансная томография используется как уточняющий метод;
• ПЭТ КТ показывает метаболически активные очаги по всей брюшной полости и за ее пределами.

Диагностическая лапароскопия проводится для получения асцитической жидкости на гистологическое исследование. Обнаружение атипичных клеток подтверждает канцероматоз. Лапароскопия (торакоскопия) — золотой стандарт окончательной диагностики и стадирования канцероматоза. В брюшную (грудную) полость через небольшие проколы вводится видеокамера. Хирург осматривает все отделы брюшной полости, диафрагму, поверхность печени, кишечник, малый таз.

Лечение канцероматоза

Выбор тактики лечения напрямую зависит от распространенности процесса, типа первичной опухоли и общего состояния пациента. Все методы лечения делятся на две группы: радикальные (с попыткой полностью удалить все опухолевые узлы) и паллиативные (направленные на облегчение симптомов и продление жизни с максимальным комфортом).

Хирургия остается основой лечения, но при канцероматозе она имеет свою специфику. Обычная резекция первичной опухоли здесь неэффективна, так как не позволяет полностью удалить микрометастазы. Поэтому применяется концепция циторедуктивной хирургии, цель которой заключается в удалении всех видимых очагов.

Объем операции может включать:

• перитонэктомию (удаление листков брюшины, париетальной и висцеральной);
• резекцию вовлеченных органов (части тонкой или толстой кишки, желудка, удаление сальника, резекция печени, удаление селезенки, желчного пузыря, матки с яичниками);
• удаление опухолевых узлов с диафрагмы.

Интраоперационная химиотерапия (HIPEC), или гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Методика:

• хирург выполняет циторедукцию;
• в брюшную полость через дренажи вводится нагретый до 42-43 градусов Цельсия раствор химиопрепарата;
• с помощью перфузионного аппарата раствор циркулирует в полости в течение 60-90 минут;
• по окончании процедуры раствор отсасывается, а полость промывается.

Показания к HIPEC:

• перитонеальный канцероматоз при колоректальном раке, раке желудка, раке яичников, псевдомиксоме брюшины, мезотелиоме брюшины;
• индекс PCI не выше 15-20;
• возможность выполнить циторедукцию;
• отсутствие отдаленных метастазов.

Если радикальная операция невозможна (высокий PCI, множественные отдаленные метастазы, тяжелое состояние пациента), основой лечения становится системная внутривенная химиотерапия. Ее цель — замедлить прогрессирование, уменьшить асцит и продлить жизнь больного. Схемы подбираются в зависимости от первичной опухоли. Иногда химиотерапию назначают до операции. Это делается для того, чтобы уменьшить распространенность процесса и перевести неоперабельного пациента в операбельное состояние. После 3-6 курсов проводят повторную оценку (КТ, лапароскопию) и, если опухоль уменьшилась, выполняют циторедукцию и HIPEC.

Таргетная терапия и иммунотерапия применяются при наличии подходящих молекулярных мишеней:

• ингибиторы ангиогенеза;
• ингибиторы EGFR, PARP;
• ингибиторы контрольных точек.

Поскольку асцит является одним из самых мучительных проявлений канцероматоза, его контроль — важная задача паллиативной помощи. Для этого применяют:

• диуретики — эффективны только на ранних стадиях;
• лечебный лапароцентез — удаление жидкости через прокол в брюшной стенке;
• перитонеовенозное шунтирование — имплантация специального клапана, который сбрасывает асцитическую жидкость из брюшной полости в верхнюю полую вену.

Роль лучевой терапии при диссеминированном канцероматозе ограничена. Она может применяться паллиативно для облучения крупных узлов, вызывающих боль или кровотечение, но неэффективна при диффузном поражении брюшины.

Решение о методе лечения принимается мультидисциплинарной командой (онкохирург, химиотерапевт, радиолог) на основе следующих факторов:

• индекс PCI: меньше 10-12 — высокая вероятность радикальной операции, больше 20 — операция, как правило, не показана;
• тип первичной опухоли: лучшие результаты наблюдаются при псевдомиксоме, мезотелиоме, раке яичников и колоректальном раке, меньший эффект достигается при раке желудка и поджелудочной железы;
• возраст и соматический статус (ECOG): чем старше человек и тяжелее его общее состояние, тем меньше шансов благоприятного исхода операции;
• наличие отдаленных метастазов: множественные метастазы в печени или легких являются противопоказанием к радикальному лечению канцероматоза.

Прогноз и выживаемость

Прогноз при канцероматозе осторожный, но благодаря современным методам лечения (CRS + HIPEC) часть пациентов может рассчитывать на длительную ремиссию и даже выздоровление.

При распространенном канцероматозе брюшины продолжительность жизни без лечения составляет от 2 до 6 месяцев. Большинство пациентов погибают от осложнений: кишечной непроходимости, раковой кахексии, тромбоэмболии, печеночной или почечной недостаточности на фоне интоксикации и сдавления органов.

Паллиативная системная химиотерапия (без операции) позволяет продлить жизнь в среднем на 6-12 месяцев, в зависимости от чувствительности опухоли к препаратам. Химиотерапия может уменьшить или замедлить накопление асцита, снизить болевой синдром и улучшить качество жизни.

Наилучшие результаты достигаются при комбинированном подходе: циторедуктивная хирургия + HIPEC. Он позволяет увеличить продолжительность жизни до 2-5 лет и более.